Stepnica, dnia …………………
....................................................................
(Nazwisko i imię osoby składającej wniosek)
....................................................................
(Adres zameldowania)
....................................................................
(Telefon)
PESEL 
Znak sprawy .................................................

OŚWIADCZENIE
dziecka powyżej 13 lat o zgodzie na zmianę 
jego imienia i/lub nazwiska
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zmianę mojego nazwiska 
	
na nazwisko 	

		
	                                                                               podpis