Stepnica, dnia ……………………………………
...................................................................................................................................
(Nazwisko i imię osoby / osób  składającej /składających wniosek)
.................................................................................................................
(Adres do korespondencji)
.................................................................................				        
(Telefon)
Kierownik 
 Urzędu Stanu Cywilnego
				w ………………………………………………………

					Znak sprawy ................................................................................

WNIOSEK
o rejestrację małżeństwa, które nastapiło poza granicami RP (art.99)
/odtworzenie treści zagranicznego dokumentu stanu cywilnego - małżeństwo (art.109)*

Zwracam/y się z wnioskiem o rejestracje małżeństwa, które miało miejsce w………………………………………………..,kraj……………………………………………….wroku…………………………………………………/odtworzenie treści aktu małżeństwa, który był sporządzony w ........................................................ kraj .................................... w roku ................................... * 

I.	Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo:	
MĘŻCZYZNY 		KOBIETY
Nazwisko   	………………………………………………………
Nazwisko rodowe	…………………………..	
Imię (imiona) ………………………………………………………………….	…………………………………………………………
Stan cywilny	…………………………..	
Data urodzenia 	……………. 	…….	
Miejsce urodzenia	……………..		
Miejsce zamieszkania 	………………………………………	                  
II. Data i miejsce zawarcia małżeństwa: 	
III. Dane dotyczące rodziców:
OJCIEC 				MĘŻCZYZNY				 	KOBIETY
Nazwisko i imię (imiona) ……………………………………………      ……………………………………………………….
Nazwisko rodowe			

MATKA	MĘŻCZYZNY 		KOBIETY
Nazwisko i imię (imiona)			
Nazwisko rodowe			
IV.Nazwiska 
nazwiska noszone po zawarciu małżeństwa / na podstawie art.111 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz.U.2014 poz. 1741 ze zm.) oświadczam/y, że nazwiska noszone po zawarciu związku małżeńskiego brzmią*
Męża ............................................. 
Żony .............................................
Dzieci ..............................................
	Pesel  kobieta
 Pesel  mężczyzna
								
Załączam następujące dokumenty:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
Jednocześnie oświadczam/y, że nie składałem/am/liśmy wniosku o rejestrację małżeństwa / odtworzenie treści aktu małżeństwa w trybie administracyjnym ani sądowym*. 

Jednocześnie oświadczam/y, że odpisu aktu małżeństwa nie posiadamy i nie mogę/możemygo uzyskać z powodu……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..*
Wnioskuję/my o dostosowanie pisowni do reguł pisowni polskiej (zgodnie z art. 109 ust. 4 lub art.. 99 ust. 5  ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego - Dz.U.2014 poz. 1741 ze zm.)*.

Jako pełnomocnika do doręczeń w ww. sprawie wyznaczam/y:* ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
podpis wnioskodawcy/ów
*niepotrzebne skreślić

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urzędnik):
Okazanodowódosobisty.................................................................................................................wydanydnia..................................przez.......................................................................................naimięinazwisko.........................................................................................................................syn/córka.....................................................................................................................................urodzony(a)dnia....................................w....................................................................................zamieszkały(a)……………………………… ul. .............................................................................……………………
PRZYPISKI:
.................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związkuz przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danychosobowych zw. dalej RODO) informuję, iż:1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminyw Stepnicy, 72-112 Stepnica, ul. T. Kościuszki 4, reprezentowany przez BurmistrzaMiasta i Gminy w Stepnicy.2) Kontakt do inspektora ochrony danych: tel. 504707087, mail: iod@stepnica.pl.3) Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wykonywania przez Urząd Miastai Gminy Stepnica ustawowych zadań publicznych, określonych m.in. w ustawie z dnia8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz w innych ustawach branżowych.4) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie na podstawieobowiązujących przepisów prawa organom państwowym, organom ochrony prawnej(Policja, Prokuratura, Sąd) lub organom samorządu terytorialnego w związkuz prowadzonym postępowaniem.5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani doorganizacji międzynarodowej.6) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacjiprawnych, w tym Instrukcji Kancelaryjnej i Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt.7) Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania,usunięcia i ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobecprzetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonychw przepisach RODO.8) W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie wyrażenia zgodyprzysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływuna zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jejcofnięciem.9) Każda osoba, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisyo ochronie danych osobowych ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych pod adresem: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.10) W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisówprawa, a ich podanie przez Panią/Pana jest obowiązkowe. niektórych przypadkachpodawanie danych może być dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji celów.11) Dane udostępnione przez Pana/Panią nie będą podlegały profilowaniu.