Last saved by: USC Barbara

Stepnica, dnia ……………………………………
...................................................................................................................................
(Nazwisko i imię osoby / osób  składającej /składających wniosek)
.................................................................................................................
(Adres do korespondencji)
.................................................................................				        
(Telefon)
Kierownik 
 Urzędu Stanu Cywilnego
				w ………………………………………………………

Znak sprawy ................................................................................

WNIOSEK
o rejestrację zgonu, który nastapił poza granicami RP (art.99)
/odtworzenie treści zagranicznego dokumentu stanu cywilnego - zgon (art.109)*

Zwracam/y się z wnioskiem o rejestracje zgonu, który miał miejsce w………………………………………………..,kraj……………………………………………….wroku…………………………………………………/odtworzenie treści aktu zgonu, który był sporządzony w ........................................................ kraj .................................... w roku ................................... * 

Dane dotyczące osoby zmarłej:
1. Nazwisko i imię (imiona)	
2. Nazwisko rodowe	
3. Stan cywilny	
4. Data i miejsce urodzenia	
6. Miejsce zamieszkania	
Data i miejsce zgonu:	
Dane współmałżonka osoby zmarłej:
1. Nazwisko i imię (imiona)	
2. Nazwisko rodowe	

Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej:
	OJCIEC	MATKA
1. Nazwisko rodowe			
2. Imię			
                    
 Pesel  osoby,  której akt dotyczy 	

*niepotrzebne skreślić

Załączam następujące dokumenty:
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................

Jednocześnie oświadczam/y, że nie składałem/am/liśmy wniosku o rejestrację zgonu / odtworzenie treści aktu zgonu w trybie administracyjnym ani sądowym*. 

Jednocześnie oświadczam/y, że odpisu aktu zgonu nie posiadamy i nie mogę/możemy go uzyskaćzpowodu……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..*

Jako pełnomocnika do doręczeń w ww. sprawie wyznaczam/y:* ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………............................
podpis wnioskodawcy/ów

*niepotrzebne skreślić

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urzędnik):
Okazanodowódosobisty.................................................................................................................wydanydnia..................................przez.......................................................................................naimięinazwisko.........................................................................................................................syn/córka.....................................................................................................................................urodzony(a)dnia....................................w....................................................................................zamieszkały(a)……………………………… ul. .............................................................................……………………

PRZYPISKI:

.................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związkuz przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danychosobowych zw. dalej RODO) informuję, iż:1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminyw Stepnicy, 72-112 Stepnica, ul. T. Kościuszki 4, reprezentowany przez BurmistrzaMiasta i Gminy w Stepnicy.2) Kontakt do inspektora ochrony danych: tel. 504707087, mail: iod@stepnica.pl.3) Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wykonywania przez Urząd Miastai Gminy Stepnica ustawowych zadań publicznych, określonych m.in. w ustawie z dnia8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz w innych ustawach branżowych.4) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie na podstawieobowiązujących przepisów prawa organom państwowym, organom ochrony prawnej(Policja, Prokuratura, Sąd) lub organom samorządu terytorialnego w związkuz prowadzonym postępowaniem.5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani doorganizacji międzynarodowej.6) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacjiprawnych, w tym Instrukcji Kancelaryjnej i Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt.7) Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania,usunięcia i ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobecprzetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonychw przepisach RODO.8) W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie wyrażenia zgodyprzysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływuna zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jejcofnięciem.9) Każda osoba, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisyo ochronie danych osobowych ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych pod adresem: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.10) W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisówprawa, a ich podanie przez Panią/Pana jest obowiązkowe. niektórych przypadkachpodawanie danych może być dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji celów.11) Dane udostępnione przez Pana/Panią nie będą podlegały profilowaniu.