Last saved by: USC Barbara

Stepnica, dnia ……………………………………
...................................................................................................................................
(Nazwisko i imię osoby / osób  składającej /składających wniosek)
.................................................................................................................
(Adres do korespondencji)
.................................................................................				        
(Telefon)

Znak sprawy ................................................................................

WNIOSEK
o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego (polskich ksiąg USC) aktu małżeństwa sporządzonego za granicą

Zwracam/y się z wnioskiem o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego aktu stanu cywilnego sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w .................................... kraj ........................................w……………………….roku ……………………………….. na imię i nazwisko  ……………………………………..........................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

  Pesel  mężczyzna
    Pesel  kobieta							
Przedkładam/y następujące załączniki:
1.	oryginał odpisu aktu, który nie podlega zwrotowi oraz urzędowe tłumaczenie ww. odpisu aktu na język polski lub
2.	odpis wielojęzyczny aktu - oryginał*, który nie podlega zwrotowi
Jednocześnie oświadczam/y, że wyżej wymieniony akt nie został wpisany do Rejestru Stanu Cywilnego 
w Polsce (polskich ksiąg USC).

Na podstawie art.106 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz.U.2020 poz. 463) oświadczam/y, że nazwiska noszone po zawarciu związku małżeńskiego brzmią*:

- mężczyzna: …………………………………………………….
- kobieta:	…………………………………………………….
- dzieci:	…………………………………………………….

*niepotrzebne skreślić

Wnioskuję/my o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej (zgodnie z art. 104 ust.7 ww. ustawy)*.

Wnioskuję/my o uzupełnienie aktu małżeństwa (zgodnie z art.37 ww. ustawy) o brakujące dane 
na podstawie:*

mężczyzna akt urodzenia nr …………………………………………….. sporządzony przez USC ……………………….……………*
kobieta akt urodzenia nr……………………………………………… sporządzony przez USC ………………………………………*

Jako pełnomocnika do doręczeń w ww. sprawie wyznaczam/y:* 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………….....................................................

podpis wnioskodawcy/ów

*niepotrzebne skreślić

ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urzędnik):
Okazanodowódosobisty..................................................................................................................wydanydnia..................................przez........................................................................................naimięinazwisko........................................................................................................................syn/córka.......................................................................................................................................urodzony(a) dnia....................................w....................................................................................zamieszkały(a)………………………………ul........................................................................

PRZYPISKI:

......................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………......................................................................................................
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związkuz przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danychosobowych zw. dalej RODO) informuję, iż:1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminyw Stepnicy, 72-112 Stepnica, ul. T. Kościuszki 4, reprezentowany przez BurmistrzaMiasta i Gminy w Stepnicy.2) Kontakt do inspektora ochrony danych: tel. 504707087, mail: iod@stepnica.pl.3) Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wykonywania przez Urząd Miasta i Gminy Stepnica ustawowych zadań publicznych, określonych m.in. w ustawie z dnia8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz w innych ustawach branżowych.4) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie na podstawieobowiązujących przepisów prawa organom państwowym, organom ochrony prawnej(Policja, Prokuratura, Sąd) lub organom samorządu terytorialnego w związkuz prowadzonym postępowaniem.5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani doorganizacji międzynarodowej.6) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacjiprawnych, w tym Instrukcji Kancelaryjnej i Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt.7) Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania,usunięcia i ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobecprzetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonychw przepisach RODO.8) W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie wyrażenia zgodyprzysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływuna zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jejcofnięciem.9) Każda osoba, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisyo ochronie danych osobowych ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych pod adresem: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.10) W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisówprawa, a ich podanie przez Panią/Pana jest obowiązkowe. niektórych przypadkachpodawanie danych może być dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji celów.11) Dane udostępnione przez Pana/Panią nie będą podlegały profilowaniu.