Last saved by: USC Barbara

Stepnica, dnia……………. 
………………………………………………………
Imię i nazwisko (wnioskodawca / pełnomocnik)
..............................................................................
adres (pobyt stały)
..............................................................................
(telefon)
dane z dowodu osobistego lub paszportu
nr.........................................................................

WNIOSEK
UZNANIE WYROKU ROZWODOWEGO ORZECZONEGO PO 1 MAJA 2004 R. 
W PAŃSTWACH NALEŻĄCYCH DO UNII EUROPEJSKIEJ

               Proszę o uznanie wyroku rozwodowego*, separacji* lub unieważnieniu małżeństwa* orzeczonego przez organ państwa członkowskiego Unii Europejskiej
 i o wpisanie w akcie małżeństwa sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Stepnicy na nazwiska:
…………………………………………………………………………………………………………
wzmianki dodatkowej o rozwiązaniu małżeństwa.

Nazwa organu orzekającego, miejscowość, państwo:
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Data wydania orzeczenia:
…………………………………………………………………………………………………………..
Data prawomocności orzeczenia:
………………………………………………………………………………………………….………
Imiona i nazwiska stron:
Kobieta:…………………………………………………………………………………………………
Mężczyzna:…………………………………………………………………………………….……….
Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego:
……………………………………………………………………………………………………………

W załączeniu przedkładam dokumenty niezbędne do uznania orzeczenia, wymienione w art. 37 Rozporządzenia Rady (WE) nr 2201/2003 z dnia 27 listopada 2003 r. wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej za dokonanie stosownej wzmianki dodatkowej na akcie małżeństwa.
OŚWIADCZENIE

W trakcie postępowania sądowego oboje posiadaliśmy miejsce zamieszkania za granicą. Jednocześnie oświadczam,  że orzeczenie o rozwodzie nie było wcześniej wpisane przeze mnie jak i współmałżonka do Rejestru Stanu Cywilnego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, ani nie toczyło się przed sądem polskim postępowanie o rozwód mojego małżeństwa.
 W postępowaniu sądowym braliśmy czynny udział i nie byliśmy pozbawieni możliwości obrony. 
……………………..…………………
 * niepotrzebne skreślić                                                   podpis wnioskodawcy

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związkuz przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danychoraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danychosobowych zw. dalej RODO) informuję, iż:1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miasta i Gminyw Stepnicy, 72-112 Stepnica, ul. T. Kościuszki 4, reprezentowany przez BurmistrzaMiasta i Gminy w Stepnicy.2) Kontakt do inspektora ochrony danych: tel. 504707087, mail: iod@stepnica.pl.3) Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu wykonywania przez Urząd Miasta i Gminy Stepnica ustawowych zadań publicznych, określonych m.in. w ustawie z dnia8 marca 1990r. o samorządzie gminnym oraz w innych ustawach branżowych.4) Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie na podstawieobowiązujących przepisów prawa organom państwowym, organom ochrony prawnej(Policja, Prokuratura, Sąd) lub organom samorządu terytorialnego w związkuz prowadzonym postępowaniem.5) Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani doorganizacji międzynarodowej.6) Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres wynikający z regulacjiprawnych, w tym Instrukcji Kancelaryjnej i Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt.7) Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania,usunięcia i ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobecprzetwarzania oraz prawo do przenoszenia danych w przypadkach określonychw przepisach RODO.8) W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie wyrażenia zgodyprzysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływuna zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jejcofnięciem.9) Każda osoba, gdy uzna, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisyo ochronie danych osobowych ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych pod adresem: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.10) W większości przypadków przetwarzanie danych osobowych wynika z przepisówprawa, a ich podanie przez Panią/Pana jest obowiązkowe. niektórych przypadkachpodawanie danych może być dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji celów.11) Dane udostępnione przez Pana/Panią nie będą podlegały profilowaniu.